Неотложная помощь при кардиогенном шоке

кардиогенный шок, сердцеКардиогенный шок относится к числу исключительно опасных осложнений инфаркта миокарда, очень часто приводит к летальному исходу. Рефлекторный шок менее опасен, однако и он требует неотложной терапии, а в противном случае прогноз ухудшается. Раннее лечение оказывает решающее влияние на исходы шока. Установлено, что если лечение инфаркта миокарда начато в первые 3 часа от появления симптомов, частота шока составляет 4%, а в более поздние сроки — 13%

В связи с этим наибольшее внимание должно уделяться профилактике кардиогенного и рефлекторного шоков. Своевременно начатое интенсивное лечение острого инфаркта миокарда, включающее в себя мероприятия по ограничению размеров инфаркта миокарда, обезболивание, поддержание артериального давления на оптимальном уровне и т. д., позволяет существенно снизить частоту развития шока.

Целью терапии кардиогенного шока является восстановление адекватного капиллярного кровотока. Для улучшения тканевой перфузии необходимо повышать артериальное давление. Важность стабилизации артериального давления до оптимального уровня (90-95 мм рт. ст.) определяется прежде всего тем, что гипотензия приводит к снижению коронарного кровотока, дальнейшему уменьшению сердечного выброса, повышению вероятности возникновения аритмии и фибрилляции и увеличению зоны инфаркта.

Препараты используемые при кардиогенном шоке

При снижении артериального давления ниже 80-85 мм рт. ст. необходимо применение симпатомиметических аминов (мезатона, норадреналина, допамина) для улучшения перфузии головного мозга, сердца, паренхиматозных органов. Наиболее широко для этих целей используется норадреналин. Характер гемодинамического эффекта этого препарата зависит от дозы. Малые дозы повышают артериальное давление за счет усиления сократительной способности миокарда, не влияя при этом на тонус сосудов, большие — прежде всего повышают периферическое сопротивление.

Отрицательным действием прессорных препаратов следует считать также риск возникновения электрической нестабильности сердца и увеличение потребности миокарда в кислороде. Не показан норадреналин при ареактивном шоке, а также шоке, сопровождающемся явлениями застойной сердечной недостаточности.

При ареактивном кардиогенном шоке значительно повышено общее периферическое сопротивление и выражено ограничение капиллярной перфузии. Применение норадреналина в этих условиях может способствовать еще большему снижению сердечного выброса. К сожалению, в условиях первичной помощи этот вопрос может решаться только путем пробного лечения этим препаратом. Норадреналин рекомендуется вводить внутривенно капельно.

Аналогичным действием обладает и мезатон. Отличием от норадреналина является менее выраженный стимулирующий эффект бета-адренергических рецепторов и такое же, как у норадреналина, воздействие на альфа-адренергические рецепторы. Введение мезатона должно использоваться лишь в качестве средства, помогающего отличить истинный кардиогенный шок от сосудистой недостаточности. Только во втором случае введение этого препарата вместе с обезболивающими средствами устраняет рефлекторный шок. При истинном кардиогенном шоке продолжать введение этого препарата нерационально.

Для стабилизации артериального давления при кардиогенном шоке применяют допамин, обладающий аналогичным норадреналину действием, но в отличие от последнего расширяющий почечные и мезентериальные артерии. Он особенно показан больным с низким периферическим сопротивлением и отсутствием диуреза. Допамин вызывает снижение коронарного сосудистого сопротивления, однако это пока убедительно не доказано. Несмотря на описанные в литературе преимущества допамина перед норадреналином, на практике не удалось достоверно убедиться в этом. Наоборот, в тех случаях, когда допамин не повышает артериального давления, применение норадреналина бывает нередко эффективным.

Положительное действие при шоке могут оказывать стимуляторы бета-рецепторов (изопретеренол). Эти препараты обладают способностью вызывать тахикардию, увеличивать сократимость миокарда и сердечный выброс, уменьшать давление наполнения желудочков, общее периферическое сопротивление, снижать артериальное давление. Однако эти средства имеют целый ряд отрицательных свойств. Прежде всего они ухудшают функцию миокарда, обедняя кровоснабжение ишемизированных участков, приводя к быстрому истощению энергетических запасов. Таким образом, изопротеренол целесообразно применять лишь при шоке, важную роль в происхождении которого играет брадикардия.

Что касается сердечных гликозидов, то по вопросу целесообразности применения их при кардиогенном шоке имеются противоречивые данные. Так, многие авторы считают, что сердечные гликозиды следует применять в этих ситуациях, используя, однако, и препараты короткого действия — строфантин, коргликон, в дозах, составляющих 1/2 или 2/3 от обычных терапевтических.

Другие исследователи полагают, что использование сердечных гликозидов при шоке не обосновано, так как они малоэффективны и могут вызвать нарушения проводимости и ритма. В настоящее время преобладает точка зрения о нецелесообразности терапии кардиогенного шока сердечными гликозидами.

В терапии кардиогенного шока необходимо использовать препараты, снижающие тонус артериол и, таким образом, увеличивающие объемный кровоток. Это прежде всего касается ареактивного шока. К вазодилятаторам относятся блокаторы альфа-адренергических рецепторов — фентоламин, дегидробензоперидол, аминазин и другие. Данные о результатах применения вазодиляторов противоречивы. Использование этих средств в условиях скорой помощи ограничено в связи со сложностями контроля центральной и периферической гемодинамики. Оценка эффективности данной терапии в условиях скорой медицинской помощи основана на клинических признаках (потепление кожи, исчезновение пота, появление диуреза, повышение артериального давления). Применение этих прапаратов может усилить гипотонию. При лечении шока обосновано применение комбинации катехоламинов и вазодилятаторов.

В терапии кардиогенного шока используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон). Но есть мнение, что положительное действие стероидных гормонов при кардиогенном шоке, прежде всего в малых дозах, не подтверждено, поэтому их включение в терапевтический комплекс необязательно. С этим трудно согласиться, так как преднизолон даже в небольших дозах восстанавливает чувствительность адренергических структур, уменьшает проницаемость сосудов, вызывает другие положительные эффекты. Поэтому считается, что применение этих гормонов при шоке, особенно в сочетании его с отеком легких, обоснованно.

Наиболее существенное влияние на реологические нарушения микроциркуляции может оказать фибринолитическая терапия стрептазой или урокиназой. При лечении кардиогенного шока рекомендуется применять стрептокиназу в дозе 500 тыс. ME, стрептодеказу 3 млн ME, гепарин — 10-15 тыс. ЕД. Эта терапия может быть выполнена кардиологической бригадой. Кроме улучшения реологических свойств крови стрептокиназа может приводить к реперфузии миокарда. Лечение нарушения микроциркуляции неотделимо от устранения метаболического ацидоза, которым всегда сопровождается кардиогенный шок. Для этих целей используется гидрокарбонат натрия.

Нередко при кардиогенном шоке отмечается относительная гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток крови к левому желудочку и нарушается оптимальное использование механизма Франка-Старлинга. Последнее приводит к уменьшению сердечного выброса и еще больше снижает артериальное давление. Коррекция этих нарушений проводится внутривенным введением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина, полиглюкина и др.).

Мероприятия при кардиогенном шоке

Мероприятия, необходимые при шоке, включают в себя фармакологические, инструментальные и хирургические методы. Применение различных методов терапии зависит от гемодинамических нарушений, которые при остром инфаркте миокарда могут быть различными. Однако в условиях догоспитального этапа диагностика гемодинамических нарушений резко ограничена.

Одним из первоочередных мероприятий при лечении шока является купирование болевого синдрома. В случае рефлекторного шока обезболивающая терапия позволяет купировать все проявления без применения других лекарственных препаратов.

При сочетании кардиогенного шока и острых нарушений ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий) показана экстренная электрическая кардиоверсия. При этом разряд следует производить после анальгезии внутривенным введением седуксена или сомбревина. При полной атриовентрикулярной блокаде показана электрическая стимуляция сердца.

Мероприятия, целесообразные на догоспитальном этапе при неотложной терапии кардиогенного шока:

  1. Обезболивание.
  2. Устранение пароксизмальной тахикардии и брадикардии (менее 40 ударов в минуту).
  3. Стабилизация артериального давления (на уровне систолического не менее 90-95 мм рт. ст.), адекватная перфузия жизненно важных органов введением норадреналина, мезатона, альфа-адреноблокаторов.
  4. Коррекция метаболического ацидоза (бикарбонатом натрия) и нарушений микроциркуляции (гепарином, стрепокиназой).
  5. Коррекция гиповолемии при возможности низкомолекулярным декстрином. Эту терапию считается целесообразным, проводить при неэффективности всех вышеуказанных мероприятий и отсутствии признаков отека легких. При инфаркте миокарда правого желудочка плазмоэкспондеры следует вводить в первую очередь.
  6. Обязательная госпитализация больных в стационар специализированной кардиологической бригадой. Понятие нетранспортабельности при современной организации скорой помощи представляется неверным. Обязательная госпитализация таких больных оправдана тем, что и специализированных учреждениях удается спасти часть их, и то время как все оставленные дома больные погибают от осложнений.

Особенность терапии кардиогенного шока — применение всех лекарственных препаратов только внутривенно, так как при данном осложнении вследствие нарушения микроциркуляции всасывание из тканей организма резко ограничено.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Внимание! Все комментарии модерируются вручную. Не публикуются посты с любыми ссылками, а также содержащие названия коммерческих продуктов или услуг.

На эту же тему…

Лечение нарушений ритма и автоматизма сердца у неотложных больных

Лечение сердечных аритмий имеет важное значение, так как они нередко являются причиной летального исхода, приводят к другим осложнениям - коллапсу, отеку легких и т. п. Наиболее частым нарушением ... подробнее

Как питаться больным с заболеванием сердца?

Наряду с онкологией в наше время люди чаще всего умирают от болезней сердца. Именно об этом заявляют специалисты. Врачи отмечают, что чаще всего от различных заболеваний сердца умирают люди, которые ... подробнее

Блокады проводящей системы сердца

Сердечный блокада - это патологический процесс, который вызывает задержку или прерывание в системе электропроводности сердца. Она считается формой аритмии или проблемой с регулярным ритмом или ... подробнее

Сифилис сердца

Сердечная сумка может поражаться в форме фиброзного и гуммозного перикардита. Поражен бывает большей частью висцеральный, покрывающий сердце листок, реже париетальный. Основание сердца, корни больших ... подробнее
Последние статьи

Вред лекарств для детей

Дети всегда болеют, это знает каждый взрослый. По-другому не произойдёт становление полноценного иммунитета. Но не ...

Лечимся иголками

Иглоукалывание или иглорефлексотерапия - давно известный метод лечения. Практикуется очень давно и также очень успешно. ...

Как правильно питаться летом?

Лето - это возможность отдохнуть от теплой одежды, погреться на солнышке, насладиться настоящими, а не тепличными ...

Как предотвратить трихомониаз?

Трихомониаз распространяется через половой контакт. Таким образом, лучший способ предотвратить трихомониаз, это ...
Рецепты по рубрикам
Рубрика: Здоровый образ жизни
Вино и его влияние на здоровье человека
Несмотря на то, что сейчас в нашем распоряжении есть огромное количество препаратов, тема вина в медицине не теряет ...
Рубрика: Красота: средства и методы
Гель-лак ТМ Oxxi Professional: основные ошибки нанесения
Гель-лак ворвался в жизнь женщин стремительно и бескомпромиссно. Надежный практически при любых обстоятельствах, ...
Рубрика: Беременность
Общая характеристика околоплодной жидкости в различные периоды эмбрионального развития
Околоплодные воды являются биологической средой, сложные физико-химические и биохимические свойства которой, являются ...
Рубрика: Венерические заболевания
Трихомониаз: как обнаружить и вылечить?
Одним из наиболее распространенных венерических заболеваний современности является трихомониаз, вызываемый влагалищной ...
Комментарии
Светлана: а не пошли бы вы куда подальше со своей рекламой худобы и навязыванием однобоких …
Chemist: Спасибо, Дмитрий! Думаю ваш опыт пригодится многим.
Дмитрий: Давненько я тут не отмечался. У супруги хруст в коленном суставе появился, полез …
Владимир Михайлович: Нет необходимости отступать от методики
ЗИНАИДА: хороший рецепт
Владимир Михайлович: Простите, уважаемый Виктор. Нашёл в ЭКСЕЛЬ.
Владимир Михайлович: Здравствуйте, Виктор! Я прогулялся по методике, но не нашёл таблицу ЭКСЕЛЬ, кото …