Лечение сердечных аритмий имеет важное значение, так как они нередко являются причиной летального исхода, приводят к другим осложнениям — коллапсу, отеку легких и т. п. Наиболее частым нарушением ритма сердца являтся желудочковая экстрасистолия.
Лечение желудочковой экстрасистолии — это фактически профилактика желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.
По мнению некоторых авторов, целенаправленной антиаритмической терапии, как сказано выше, требуют следующие виды желудочковых экстрасистол: частая — более 5 в минуту; ранняя — R на Т, политопная и групповая.
Препаратом выбора является внутривенно вводимый лидокаин в дозе 120-200 мг. Для этих же целей могут использоваться и другие антиаритмические препараты (тримекаин, кордарон и т. д.).
Желудочковая тахикардия встречается при инфаркте миокарда (от 4,3 до 10,0% случаев). Как правило, она сопровождается тяжелой клинической картиной, очень часто наблюдается переход ее в фибрилляцию желудочков. В зависимости от сопутствующих осложнений лечебная тактика меняется. При отсутствии шока и отека легких средством выбора является лидокаин. Эффективность новокаинамида при этом нарушении ритма сердца высокая. Для лечения могут применяться также аймалин и ритмилен. В случаях, если желудочковая тахикардия сопровождается коллапсом, шоком или отеком легких, это является абсолютным показанием к электроимпульсиой терапии (ЭИТ). В случаях неэффективности медикаментозных средств также целесообразна электроимпульсная терапия.
Для устранения желудочковой тахикардии, как правило, достаточно применения разряда сравнительно низкой энергии (10-15 Дж). Обезболивание при этом может быть достигнуто введением диазепама (в дозе 10—14 мг) в сочетании с анальгетиками, а также сомбревином. В крайних неотложных случаях возможно применение электрошока без обезболивания. Имеются данные о возможности пищеводной электроимпульсной терапии, особенно при неэффективности трансторакальной, и ограничении возможно выполнимого обезболивания. При лечении желудочковой тахикардии может использоваться метод урежающей электрической кардиостимуляции, как эндокардиальной, так и чреспищеводной.
Наджелудочковые аритмии встречаются при остром инфаркте миокарда часто, но они более благоприятны. Наджелудочковые (предсердные, атриовентрикулярные) экстрасистолы часто бывают проявлением сердечной недостаточности, поэтому в их лечении большое значение имеет применение сердечных гликозидов — строфантина, дигоксина, изоланида. Специальные противоаритмические средства (новокаинамид и др.) применяются только в случае частой экстрасистолии, если она тяжело субъективно переносится больными.
При лечении суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии целесообразно прежде всего использовать рефлекторное повышение тонуса блуждающего нерва, при отсутствии эффекта от этого воздействия рекомендуется медикаментозная терапия. Из лекарственных средств применяют изоптин, новокаинамид, ритмилен, этмозин, а при отсутствии признаков сердечной недостаточности — обзидан или кордарон. Благоприятный фон для лечения создает применение седативных средств — элениума, седуксена, прочих препаратов этого типа.
При лечении суправентрикулярной тахикардии на фоне хронической сердечной недостаточности могут использоваться сердечные гликозиды, пананагин. Как и при желудочковой пароксизмальной тахикардии, в терапии могут использоваться электроимпульсная терапия и электрокардиостимуляция. Применение метода электрошока абсолютно показано при пароксизмальной тахикардии в сочетании с отеком легких и шоком. Устранение тахикардии достигается чаще всего разрядом средней энергии. Чреспищеводная электрокардиостимуляция также очень часто купирует суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию.
При лечении мерцания и трепетания предсердий используются те же средства, что и при суправентрикулярной тахикардии. Мнения об эффективности различных терапевтических средств в терапии данного осложнения противоречивы. Так, ряд исследователей считают, что наиболее эффективными антиаритмическими средствами при купировании пароксизмов мерцания являются изоптин, комбинация строфантина с новокаинамидом и гилуртимал. Менее эффективны новокаинамид и обзидан.
Другие авторы считают, что причиной этих нарушений ритма, как правило, является сердечная недостаточность, в связи с этим первое место в терапии этого осложнения должны занимать сердечные гликозиды, введение которых позволяет уменьшить частоту сердечных сокращений.
О высокой эффективности изоптина при мерцании предсердий сообщают ряд авторов. Несмотря на сравнительно высокую эффективность кордарона при купировании суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (50%), при пароксизмах мерцания и трепетания предсердий струйное введение его купирует пароксизм лишь у некоторых больных, но обеспечивает быстрое наступление нормосистолии при мерцании предсердий (65% случаев) и при трепетании предсердий (50% случаев). По некоторым данным, самым высоким купирующим эффектом обладают новокаинамид и ритмилен, а также их комбинации с кордароном.
С помощью введения медикаментозных средств удастся полностью купировать пароксизмы мерцания предсердий только у 1/3 и при трепетании предсердий у 1/7 больных. У 1/4 больных, госпитализированных по поводу пароксизмов мерцания предсердий, приходится применять электроимпульсную терапию по неотложным показаниям либо в связи с неэффективностью медикаментов.
Особенностью терапии этих нарушений ритма сердца (мерцания и трепетания предсердий) является то, что если обычными методами не удается восстановить синусовый ритм, то в ряде случаев нет необходимости добиваться срочного восстановления синусового ритма.
При лечении аритмии, как и при других пароксизмальных нарушениях ритма сердца, применяются электроимпульсная терапия и электрокардиостимуляция. Особенностью электроимпульсной терапии при этих нарушениях ритма является использование сразу разрядов высокой энергии.
Иногда внутривенное введение антиаритмических препаратов сопровождается у ряда больных осложнениями различной степени тяжести, что необходимо учитывать при выборе антиаритмического средства. При применении новокаинамида, изоптина, обзидана, лидокаина наиболее частыми осложнениями являются выраженная артериальная гипотензия и шок, реже возникают нарушения проводимости (новокаинамид, изоптин) и брадикардия, острая сердечная недостаточность (обзидан).
Быстрое насыщение строфантином при наджелудочковых тахиаритмиях может осложняться желудочковой экстрасистолией. Побочные действия обзидана и изоптина отмечаются только при быстром введении препарата. По отдельным данным, при внутривенном введении новокаинамида бригадами скорой помощи часто наблюдается гипотензивный эффект, причем иногда очень выраженный. В связи с этим считается, что при лечении пароксизмальных тахиаритмий на фоне повышенного артериального давления новокаинамидом не следует спешить с применением гипотензивных средств, так как введение новокаинамида может снизить артериальное давление. Из изложенного выше понятно, что при остром инфаркте миокарда требуется дифференцированная терапия тахиаритмии с непрерывным контролем ЭКГ и показателей гемодинамики.
Синусовая тахикардия, как правило, бывает одним из проявлений сердечной недостаточности, поэтому специального антиаритмического лечения не требует. Необходима терапия сердечной недостаточности.
Синусовая брадикардия. Резкое замедление ритма (50 сокращений в минуту и менее) может способствовать появлению желудочковой тахикардии и даже фибрилляции желудочков в связи с появлением очагов эктопической активности и вызвать артериальную гипотензию.
В литературе имеются противоречивые данные о тактике лечения этого нарушения ритма сердца. Одни авторы рекомендуют во всех случаях брадикардии применять атропин, однако этот препарат способен увеличить частоту фибрилляции желудочков. Другие авторы считают, что лечение синусовой брадикардии требуется только при снижении артериального давления, прогрессирующих признаках сердечной недостаточности и появлении активных эктопических очагов. Средством выбора в таких случаях они считают атропин. Имеется мнение, что применение атропина у больных со сниженным артериальным давлением на фоне синусовой брадикардии позволяет значительно уменьшить летальность, а при нормальном давлении летальность среди больных, получавших и не получавших атропин, была одинаковой.
Ряд авторов рекомендуют применять внутривенное введение стимуляторов бета-адренорецепторов (изопротеронола). Изопротеронол может оказать положительный хронотроппый эффект, но обладает и значительным инотропным действием (приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, в связи с чем предпочтительнее использовать атропин). При синусовой брадикардии, резистентной к медикаментозному лечению, показана временная лечебная электростимуляция.
